การเลือกประกันสุขภาพให้เหมาะกับตัวเอง

การไม่เป็นโรคเป็นลาภอันประเสริฐ แต่ความเป็นจริงของชีวิตทุกคนคงเคยเผชิญเหตุการณ์การเจ็บป่วยของตนเองและคนรอบข้าง ซึ่งเมื่อเข้าทำการรักษาตัวในโรงพยาบาล มักจะเจอคำถามว่า “มีประกันหรือเปล่า” “ใช้สิทธิการรักษาพยาบาลอะไรบ้าง”

สิ่งที่ไม่เคยต่อรองหรือปฏิเสธได้เลย คือ ค่ารักษาพยาบาล ซึ่งบางคนเงินที่เก็บมาทั้งชีวิตต้องนำมาจ่ายค่ารักษาพยาบาล ดังนั้น การวางแผนประกันสุขภาพจึงมีความสำคัญ เพราะเป็นการบริหารความเสี่ยงในการวางแผนการเงิน

ปัจจัยที่ควรนำมาพิจารณาเลือกซื้อประกันสุขภาพให้เหมาะกับตัวเอง มีดังนี้

ประเมินความเสี่ยง

  • โรคที่ถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ เช่น เบาหวาน มะเร็ง ว่าคนในครอบครัวเป็นกันหรือไม่ มีโอกาสถ่ายทอดมายังตัวเองหรือไม่
  • พฤติกรรมของตนเองว่า ดื่มสุรา สูบบุหรี่ นอนดึก ชอบกินของทอด หวาน มัน เค็ม เครียด ไม่ออกกำลังกาย นั่งทำงานนานไม่เปลี่ยนอิริยาบถ ซึ่งเป็นบ่อเกิดแห่งโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน หัวใจ และโรคอื่น ๆ ตามมา
  • สิ่งแวดล้อม สภาพการทำงาน สถานที่อยู่อาศัย มีความเสี่ยงในการรับมลพิษทางอากาศ เสียง น้ำ แสง และอื่น ๆ ที่ส่งผลต่อสุขภาพอนามัยในระดับใด
  • ระดับความรุนแรงของผลกระทบ หากเจ็บป่วยแล้วมีค่าใช้จ่ายสูง มีผลกระทบทางการเงินของตนเองและครอบครัว ควรทำการโอนความเสี่ยงด้วยการทำประกันสุขภาพ

รู้จักสวัสดิการที่มี

คนไทยทุกคนจะได้รับสิทธิประกันสวัสดิการสุขภาพถ้วนหน้า เมื่อเริ่มทำงานจะได้สวัสดิการของหน่วยงาน โดยบริษัทเอกชนหรือหน่วยงานของรัฐจะให้พนักงานสมัครเข้าระบบประกันสังคมและกองทุนทดแทน เมื่อออกจากงานก็เลือกได้ว่าจะอยู่ในระบบประกันสังคมหรือกลับสู่ประกันสุขภาพถ้วนหน้า

ในองค์กรที่มีความใส่ใจในสวัสดิการพนักงานจะมีการจัดทำสวัสดิการเบิกค่ารักษาพยาบาลจากองค์กรหรือทำประกันกลุ่มที่มีการคุ้มครองทั้งประกันชีวิต ประกันสุขภาพผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก ทันตกรรม แต่คุ้มครองเฉพาะในช่วงที่เป็นพนักงาน หากลาออกหรือเกษียณก็จะไม่ได้รับการคุ้มครอง

ดังนั้น หากประเมินสวัสดิการที่มีแล้วว่าไม่เพียงพอต่อระดับความต้องการบริการ ทั้งด้านเวลาที่ต้องรอคอยตามระบบที่มีผู้ใช้บริการจำนวนมาก วิธีการรักษาที่จะใช้เทคโนโลยีที่สูงแต่ไม่สามารถเบิกได้ คุณภาพยาที่แตกต่างกัน คุณภาพห้องพักโรงพยาบาลที่มีค่าใช้จ่ายสูงกว่าสิทธิประโยชน์ที่มี การมีประกันสุขภาพส่วนบุคคลก็เปรียบเสมือนเกราะชั้นที่ 2 เพื่อป้องกันความเสี่ยงทางการเงิน หากเจ็บป่วยขึ้นมา

เลือกความคุ้มครองที่เหมาะสม

ความคุ้มครองที่สูงจะมาพร้อมกับค่าเบี้ยประกันภัยที่สูง ดังนั้น การทำงบประมาณรายรับรายจ่าย เพื่อประมาณการค่าเบี้ยประกันภัยที่เหมาะสมกับการโอนความเสี่ยง โดยควรศึกษารายละเอียด ดังนี้1. งบประมาณ

  • เบี้ยประกันปีแรก
  • เบี้ยประกันปีต่ออายุ ซึ่งเบี้ยประกันจะเพิ่มขึ้นตามช่วงอายุ หรือบางกรมธรรม์มีการเพิ่มเบี้ยตามการเคลมสินไหม
  • การชำระเบี้ยรายปี จะประหยัดกว่าการชำระเบี้ยรายเดือน

2. รายละเอียดความคุ้มครอง

  • ความมั่นคงทางการเงินของบริษัทประกันเป็นสิ่งที่สำคัญ เพราะต้องรับผิดชอบผู้เอาประกันไปยาวนาน
  • แบบประกันสุขภาพมีการคุ้มครองหลายรูปแบบ เช่น

–   ประกันสุขภาพแบบจ่ายตามตาราง เช่น ผ่าตัดเล็กจ่ายเพียง 20% ของค่าศัลยกรรมผ่าตัดในสัญญาประกันภัย

–   ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายตามจริง เบี้ยประกันจะสูงกว่าแบบจ่ายตามตาราง แต่คุ้มครองจ่ายตามจริง โดยมีขอบเขตของวงเงินค่าห้องในการรักษาพยาบาล และวงเงินการรักษาพยาบาลแต่ละครั้ง

–   ประกันสุขภาพแบบมีค่า Deduct เช่น 20,000 บาทแรกของค่ารักษาพยาบาลไม่คุ้มครอง แต่ค่ารักษาพยาบาลที่เกินจากนี้คุ้มครองตามสัญญาประกันภัย

–   ประกันสุขภาพแบบจ่ายรวม เช่น 20:80 หากค่าใช้จ่าย 100,000 บาท ผู้เอาประกันภัยจ่าย 20,000 บาท บริษัทประกันภัยจ่าย 80,000 บาท

3. การคุ้มครองประกันสุขภาพ

  • ผู้ป่วยใน : ค่าห้อง ค่าผ่าตัด ค่ารักษาพยาบาล ค่าใช้จ่ายอื่นๆ ค่ารักษาพยาบาลอุบัติเหตุฉุกเฉิน มีการคุ้มครองเป็นแบบวงเงินต่อครั้งต่อโรคและวงเงินต่อปี
  • ผู้ป่วยนอก : มีจำนวนเงินต่อครั้ง และระบุจำนวนครั้งสูงสุดในรอบปีกรมธรรม์
  • ค่าทดแทน : หากไม่ได้มีการเบิกสินไหมค่ารักษาพยาบาลจากกรมธรรม์ เนื่องจากใช้สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือประกันสังคม กรมธรรม์จะจ่ายค่าชดเชยการนอนโรงพยาบาลให้ตามสัญญาประกันภัย

เงื่อนไขการรับประกัน

  • ระยะเวลาการรับประกัน ในสัญญากรมธรรม์จะมีการระบุการรับประกัน เช่น จนถึงอายุ 70, 80, 85 หรือตลอดชีพ แต่ในปัจจุบันหลายกรมธรรม์จะระบุว่าเป็นการคุ้มครองปีต่อปี สามารถบอกล้างสัญญาได้ ซึ่งบริษัทประกันคงไม่อยากบอกล้าง ถ้าไม่มีเหตุสงสัยในความผิดปกติของการเคลมสินไหม หรือเกิดภาวะการขาดทุนมากมาย
  • ข้อยกเว้นในกรมธรรม์ การไม่คุ้มครองโรค เช่น จิตเวช นอนกรน ท้องผูก ผลจากการดื่มสุรา ยาเสพติด การไม่คุ้มครองการเจ็บป่วยในต่างประเทศ เช่น หากอยู่ต่างประเทศเกิน 120 วัน ไม่ได้รับการคุ้มครอง หรือการไม่คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดในบางประเทศ
  • การถูกเพิ่มเบี้ยหรือลดเบี้ยประกันปีต่ออายุ ในแต่ละบริษัทประกันจะมีการพิจารณาและการปฏิบัติที่แตกต่างกัน แต่อยู่บนพื้นฐานของสัญญาในแต่ละกรมธรรม์ ซึ่งต้องได้รับการอนุมัติจากสำนักงาน คปภ.
  • การปฏิเสธรับประกันในปีต่ออายุ เมื่อมีการเคลมสินไหมที่มากเกินปกติ เช่น เคลมบ่อยครั้ง บริษัทประกันจะจับตามองเป็นพิเศษ และนำมาเป็นเหตุในการพิจารณาไม่รับประกันในปีต่ออายุ ซึ่งจะแจ้งลูกค้าถึงสาเหตุ แต่ลูกค้าก็สามารถโต้แย้งบริษัทประกันให้ทบทวนใหม่ได้
  • ระยะเวลารอคอย หลังจากกรมธรรม์อนุมัติ การเจ็บป่วยทั่วไปแบบผู้ป่วยในมีระยะเวลารอคอย 30 วัน ส่วนโรคผ่าตัดทอมซิล ไส้เลื่อน โรคภายในสตรี เป็นต้น ระยะเวลารอคอย 120 วัน และหากกรมธรรม์ขาดอายุและต่อกรมธรรม์ใหม่ก็ต้องนับระยะเวลารอคอยใหม่

การเรียกร้องสินไหม

ผู้เอาประกันที่ทำประกันสุขภาพ จะได้รับบัตรสมาชิกผู้เอาประกัน หรือโปรแกรมที่ติดตั้งในมือถือ ที่สามารถแสดงกับโรงพยาบาลเพื่อใช้ในการเรียกร้องสินไหมกับบริษัทประกัน หรือได้ส่วนลดบางรายการ หรือนำส่งเอกสารใบเสร็จตัวจริง ใบรับรองแพทย์ เข้าบริษัทประกัน เพื่อทำการเรียกร้องสินไหม

ผู้ดูแลและให้บริการ

การซื้อประกันชีวิต ประกันสุขภาพ เป็นการซื้อบริการและความคุ้มครองตามสัญญาประกันภัยซึ่งเป็นสัญญาระยะยาว ผู้ขายประกันต้องเป็นผู้ที่ผ่านการอบรมจากสำนักงาน คปภ. และบริษัทประกันภัย  ต้องมีจรรยาบรรณในวิชาชีพ

ใส่ความเห็น

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น ช่องข้อมูลจำเป็นถูกทำเครื่องหมาย *